新冠高烧395不退，新冠肺炎 高烧不退

作者黄河1吴刚1赵庆彦1刘宇1徐元宁2苏希3黄德甲2张舒4黄从新1

1武汉大学心血管病研究所、湖北省心血管病重点实验室心内科、2四川大学华西医院、3武汉亚洲心脏病医院、4中国医学科学院国家心血管病中心、国家重点心血管病医院北京协和医学院实验室心律失常中心血管疾病科

1.流行病学

由于缺乏严格的流行病学调查，新型冠状病肺炎伴心律失常的发生及后果尚不清楚[1]。我们可以知道的是，在COVID-19疫情期间，部分患者出现了心律失常或心律失常症状恶化的情况。根据美国心脏病学会发布的临床通报，167%的COVID-19患者出现心律失常，72%的患者出现急性心脏损伤，196%的患者出现急性呼吸窘迫综合征，87%出现休克。三]。这些数据表明，心律失常的发生率并不低。

但有学者报道，1767例新冠肺炎患者心律失常的发生率仅为0.3，相对较低[4,5]。发病率低的原因有二，一是已故患者的室性心动过速和心室颤动没有统计数据，二是窦性心动过速被认为是发热、低氧血症等因素引起的继发性改变。在统计方面。有学者专门对危重病人的心率进行了研究，记录并分析了17名患者的心率，其中3人患有心动过速。重症患者心率与轻、中度患者心率有统计学差异，与重症患者相比无统计学差异。由于发烧本身会引起心动过速，因此研究人员分析了不同组患者的体温。研究表明，COVID-19患者的心率与体温的升高不成比例地增加。

研究人员还分析了患者的血氧饱和度。研究发现，重症患者的SpO2水平较低，但他们的心率与其他组一致。危重组中有两名患者出现房颤，峰值心率分别为123和160bpm。一名82岁男性患者在感染前患有持续性房颤，一名65岁男性患者此前曾被诊断患有房颤或其他心脏题，但两名患者最终均死亡。因此，认为在重型和重症COVID-19患者中易发生的心动过速并不完全是由发热和低氧血症引起的[3]。

2.COVID-19合并心律失常的可能机制

1、低氧血症引起心肌损伤

严重的COVID-19可能会导致严重的气体交换中断，最终导致低氧血症。缺氧，特别是显性缺氧，使细胞代谢所需能量大大减少，无氧糖酵解增加，细胞内产生酸中和氧自由基，损害细胞膜磷脂层。当缺氧持续存在时，细胞内钙离子浓度显着升高，导致包括心肌细胞在内的一系列细胞损伤。

2.炎症因子的作用

据报道，52%的COVID-19患者IL-6水平升高，86%的患者C反应蛋白水平升高，表明患者存在明显的炎症状态[6]。炎症细胞浸润和细胞因子释放可直接引起心肌损伤并导致心血管疾病，并可能影响斑块稳定性，并可能增加既往患有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者发生心血管事件的风险。

三。血管紧张素转换酶2的作用

石正丽等的研究表明，新型冠状病通过肺上皮细胞中的ACE-2进入肺泡并发挥性作用[7]。然而，这一结论目前争议很大。ACE-2是一种心血管保护因子，通过将部分血管紧张素II转化为ang或ang，减少angII，或增加ang，对心血管系统发挥保护作用。如果ACE-2受到严重影响，肾素-血管紧张素-醛固酮系统的心血管保护作用也可能降低。然而，ACE-2也是新型冠状病感染的重要靶点。ACE-2的表达具有高度组织化的结构，主要在心血管、肾脏和灌注系统中表达，在肺细胞中表达较少。因此，除了新冠病通过肺上皮细胞中的ACE-2受体引起肺炎外，也不能排除通过心肌组织中的ACE-2引起心脏性的病。

4、心理因素

新冠病感染，尤其是重症感染，是一个明显的应激过程，让患者因恐惧而处于焦虑状态。这些身心应激过程会释放大量儿茶酚胺，直接损害心肌。性作用、微循环障碍和血管浸润最终导致心肌抑制和心律失常。

5.与患者原有的心血管疾病有关

根据临床观察和研究报告，超过三分之一的患者患有高血压和心血管疾病，而患有严重疾病的患者往往属于老年组，因此70岁以上的患者更容易出现并发症由于心血管疾病。该组患者很可能患有各种现有的心血管疾病和心律失常，如果感染COVID-19，可能会导致心律失常。

6药物的副作用

氯喹已被采用作为治疗COVID-19的临床药物之一。体外实验已证实氯喹具有致心律失常作用，包括QT间期延长、传导障碍和自律性增加[8]。氯喹引起的心脏性的临床症状缺乏特异性，可能包括以下一种或多种异常1）心脏传导障碍，2）室性早搏（有时为心房性或三联性，有时为心房扑动或心房颤动）；3）个别病例有室颤、心脏骤停病史。《新型冠状病肺炎诊疗方案》详细规定了氯喹的剂量和适应症选择，还需要额外的数据来观察心脏副作用。

3.临床特征和诊断

具有轻微COVID-19症状的患者通常不会出现心律失常或仅表现出窦性心动过速。此时可能会出现胸闷、心悸等心动过速症状，但主要症状仍与肺炎有关。重症患者会出现心律失常，但呼吸道症状严重，心律失常症状往往很容易被隐藏。因此，需要加强临床观察。快速性心律失常和缓慢性心律失常都可能发生。

最常见的心动过速是窦性心动过速，表现为心悸，当房性心动过速和心房颤动同时发生时，出现明显的乏力和胸闷，早期室性期前收缩和短时室性心动过速则伴有心悸、头晕，甚至昏厥。严重者在患者炎症风暴期可出现持续性室性心动过速甚至心室颤动，很可能危及生命。缓慢性心律失常，最常见的是房室传导阻滞，有时有严重的窦性心动过缓。患者会出现头晕、乏力、黑蒙，甚至昏厥。

值得高度关注的是，已经观察到多例临床重症、危重症的COVID-19患者在治疗过程中出现心脏骤停的情况，有的患者甚至在整体状况不佳、缺氧的情况下出现“意外停搏”。“一开始情况有所好转”，死亡率大幅上升。

目前，还需要更多的研究来整理和跟踪有关COVID-19导致的心脏骤停原因的数据，但现有对SARS患者心脏骤停原因的分析结果可总结如下。缺氧、酸碱平衡失衡、电解质紊乱导致心电图不稳定2)病直接损害心肌细胞和心脏传导系统3)病感染使原有心肌病变和传导障碍恶化4)精神压力异常、放电过多5)排便恶化缺氧，引起心律失常，甚至引起恶性心律失常。考虑到COVID-19与SARS具有相似的病理生理变化，上述原因可作为前者发生心脏骤停的重要参考。

COVID-19合并心律失常的诊断主要依靠病史、体格检查、心电图监测、心电图检查和长期心电图检查。了解病史并注意肺炎以外的患者症状很重要。如果出现明显的心悸、心脏骤停的感觉、阵发性心悸、头晕，甚至不明原因的晕厥，应立即考虑心律失常。如果出现心动过速发作，通过体检检出率较高，很容易判断是缓慢性心律失常还是快速性心律失常。对于大多数重症患者，进行血氧和呼吸监测，还建议进行心电图监测。这使您可以实时观察患者的心率和节律并做出快速诊断。对于怀疑患有心律失常但无法确诊的患者，可以通过24小时长期心电图或心电图记录仪等检查来确诊。

4.COVID-19合并心律失常的紧急治疗

一般原则

1.检查血流动力学异常

如果心律失常导致严重的血流动力学损害，应尽快采取终止心律失常的措施，包括电复律以终止心动过速，以及体外/临时起搏器治疗缓慢性心律失常。

2.权衡治疗的益处和风险

在危及生命的心律失常的情况下，需要注重对患者的主要益处，采取更加积极的措施；在心律失常相对稳定的情况下，需要充分考虑药物的安全性和治疗风险。

内容处理

1.了解心律失常的类型。如果患者血流动力学稳定，根据心电图、心电图监测等记录可以尽可能清楚地了解心律失常的类型，并根据临床症状和心律失常的类型选择合适的治疗策略。

2.解决潜在的条件和触发因素。根据国家COVID-19诊断和治疗指南治疗COVID-19。注重基础心脏病的规范治疗。及时纠正低氧血症、酸碱失衡、电解质紊乱。

三。终止心律失常。终止心律失常是紧急治疗的理想目标。对于导致严重血流动力学损害的心律失常，立即终止心律失常是当务之急。

4.改善血流动力学状态。有些心律失常不易立即停止，但如果心室率快，则血流动力学状况恶化，而如果心室率减慢，患者的状况，如心室率快、心房颤动等可能会好转。

5.改善症状。COVID-19可引起窦性心动过速、房性早搏、室性早搏等心律失常，血流动力学通常稳定，因此不需要抗心律失常药物治疗，但如果患者症状明确，则为患者提供心理稳定和稳定.我们可以提供。必要时药物治疗。

快速心律失常的紧急治疗

1.心房颤动

如果患者血流动力学不稳定，则需要立即进行电复律。对于血流动力学稳定的患者，如果房颤发作持续时间小于24小时，可以等待自然转复，如果房颤发作持续超过24小时，可以进行以肝素或低分子肝素抗凝剂为主的药物复律。应根据患者的心脏结构和功能状态选择合适的复律药物，如普罗帕酮、伊布利特、维那卡兰等。考虑到胺碘酮的副作用，包括肺纤维化，目前不建议将胺碘酮作为COVID-19患者心房颤动复律的一线选择。

药物复律成功后，口服抗凝药4周，然后根据CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险，以确定是否有长期抗凝治疗的指征。选择抗凝剂时，最好先选择新的口服抗凝剂。这是因为服用华法林时需要监测INR，这可能会增加医护人员的感染风险。如果药物复律失败或无复律迹象但心室率过快，可选择心室率控制策略。通过超声心动图评价患者心功能状态，选择洋地黄类药物、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂，必要时联合药物治疗。建议的心室率控制目标是每分钟110次或更少[8]。

2.持续性室性心动过速和室颤

如果患者出现持续性室性心动过速，必须立即启动抢救，必要时可静脉注射胺碘酮等抗心律失常药物，并进行电复律治疗。当发生心室颤动时，应立即开始心肺复苏并进行电复律[9]。

三。其他类型的心动过速

即使COVID-19患者出现窦性心动过速、房性早搏、短暂性房性心动过速、室性早搏、不持续室性心动过速等心律失常，一般也不会明显影响血流动力学。治疗基础疾病，及时纠正低血压。如果患者症状明显或影响血流动力学，如血氧、酸碱失衡或电解质失衡等，可给予抗心律失常药物如受体阻滞剂和中药参松养心胶囊等。被认为可以纠正症状

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