「记者爆料」“COVID-19”病引起的肝衰竭的诊断和治疗

战略支援部队专科医疗中心消化内科李连勇主任

自2019年12月以来，新发现的冠状病“COVID-19”一直对公众健康构成严重威胁1-3。截至目前，全国确诊病例31223例，重症患者4821例，死亡病例637例。在重症感染患者中，除了呼吸道损伤外，许多2019-nCoV患者还表现出不同程度的肝脏损伤。最近的一项流行病学研究显示，99名2019-nCoV初感染患者中，有43人表现出不同程度的肝功能异常，丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶水平高于正常范围，其中1人表现出严重的肝功能损害4。感染新型冠状病的患者可能会出现肝功能衰竭。结合肝衰竭诊疗指南5，对新型冠状病引起的肝衰竭的诊断和治疗进行探讨如下。

一、新型冠状病引起的肝功能衰竭的定义

感染COVID-19新型冠状病后或治疗过程中出现严重肝损伤，导致合成、解、代谢、生物转化等功能严重受损或失代偿，出现黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等症状.这样就弥补了状态。临床综合征。

2.“COVID-19”新型冠状病引起肝衰竭的原因

1.“COVID-19”新型冠状病胆管细胞高度特异性表达2019-nCoV受体ACE2，ACE表达水平与肺泡2型细胞相同。新型冠状病引起的肝损伤可能与ACE2阳性胆管细胞直接相关。胆管细胞具有多种功能，在肝脏再生和免疫反应中发挥重要作用。因此，2019-nCoV引起的胆管细胞损伤可能对肝脏产生严重影响。此外，病引起的免疫反应很可能加重肝功能损伤。

2药物新型冠状病“COVID-19”引起的肺炎患者肝功能异常可能是由治疗中使用的药物引起的，如非甾体类抗炎药、抗生素等。

3全身炎症反应肺炎引起的全身炎症反应发生在肝脏。

4、肝脏缺血缺氧循环衰竭、肺功能障碍、休克等造成肝脏缺血缺氧，引起肝细胞损伤。

5慢性肝病的基础知识。慢性肝病更容易出现肝功能受损和肝衰竭。

3.肝衰竭的临床特征

1、刚开始时出现极度疲劳，并出现食欲不振、呕吐、腹胀等严重胃肠道症状。丙氨酸转氨酶ALT和/或天冬氨酸转氨酶AST显着升高，黄疸逐渐升至每日85.5TBillt、171umol/L或171umol/L。出血倾向，40lt;INR50INRlt;1.5。

2、开始时出现极度疲劳，并出现食欲不振、呕吐、腹胀等严重胃肠道症状。ALT和/或AST继续显着升高，黄疸逐渐恶化至TBil171umol/L每天或增加至171umol/L每天。出血倾向，30%

该病起病迅速，感染后2-26周出现以下症状极度疲劳和明显胃肠道症状，黄疸迅速加重，血清TBil10ULN或日增171umol/L。有或无肝性脑病者，有出血症状、PTA小于40%或INR大于1.5及其他原因者除外。

3.慢性肝衰竭和急慢性肝衰竭。

5.肝功能衰竭的治疗

目前，医学上缺乏治疗肝衰竭的特效药物和方法。以早诊断、早治疗为原则，采取相应病因治疗和综合治疗方案，积极预防和治疗并发症。确诊肝衰竭后，必须动态评估病情，加强监测和治疗。

综合内科护理

1.一般支持治疗

1、卧床休息减少体力消耗，减轻肝脏负担，病情稳定后适当增加运动。

2加强病情监测建议监测和完善神经状态评估、血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度、体重记录、腹围变化、24小时尿量、排便频率、特征等。病因及病情评估，包括PT/INR、纤维蛋白原、乳酸脱氢酶、肝功能、血脂、电解质、血肌酐、尿素氮、血氨、动脉血气和乳酸、内素、亲肝病标志物、铜蓝蛋白。自身免疫性肝病相关抗体检测、蛋白谱、脂肪酶、淀粉酶、血培养、痰或呼吸道分泌物培养、尿培养、肝腹超声、胆囊、脾脏、胰腺、肾脏、腹水、胸片、心电图返回身体诊断测试、定期监测和评估。有条件单位可完成血栓弹力图、凝血因子V、凝血因子VIII、人类白细胞抗原HLA分型等。

3.推荐肠内营养，包括高碳水化合物、低脂肪、中等蛋白质饮食。对于食物摄入不足的人，建议每天通过静脉注射补充热量、水分、维生素、微量元素，晚上通过加餐补充能量。

4.积极纠正低白蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，适当补充凝血因子。

5.监测血气并注意纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，特别注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症。

6注意消隔离，加强口腔护理、肺、肠道护理，预防院内感染。

2.对症治疗

1.保肝治疗的应用推荐使用抗炎保肝药、肝细胞膜保护剂、解保肝剂、利胆剂等。各种保肝药物通过抑制炎症反应、解、调节免疫、清除活性氧、调节能量代谢、提高肝细胞膜稳定性、完整性和流动性等来减轻肝组织损伤，促进肝细胞修复和再生。改善肝功能。

2.微生态调节治疗肝衰竭患者由于肠道微生物失衡，肠道内益生菌减少，有害菌增多，应用肠道微生物制剂可以改善肝衰竭患者的预后。建议使用肠道微生物调节剂乳果糖或乳糖醇来减少肠道细菌移位或内素血症。据报道，粪便微生物移植（FMT）作为治疗肝衰竭尤其是肝性脑病的新思路，可能比单独使用益生菌效果更好。

3.免疫调节剂的应用对于糖皮质激素在肝功能衰竭治疗中的应用，目前仍存在多种意见。对于自身免疫性肝炎、急性酒精中、重症酒精性肝炎等非病感染性肝功能衰竭，可考虑皮质类固醇激素甲泼尼龙治疗，115mg/kg/d治疗期间需密切监测，观察疗效和疗效。必须及时评估疗效。在其他原因引起的肝功能衰竭的早期或早期阶段，如果病情进展较快且没有严重感染或出血等并发症，可短期使用。

三。原因治疗

肝衰竭的病因，包括原因和诱因，对于指导治疗和确定预后具有重要价值。如果不确定，请积极查找原因，达到正确的治疗目标。

1.消除诱发因素，如重复感染、各种应激状态、饮酒、疲劳、药物作用、出血等。

2针对各种原因的治疗

新型冠状病感染对于新型冠状病，根据美国首例治愈患者的病例报告，并获得临床治疗数据，可以使用瑞德西韦进行早期治疗6-9。也可凭经验使用其他抗病药物。

药物性肝损害药物肝性引起的急性肝功能衰竭，应停用所有可疑药物。跟踪治疗期间服用的处方药、某些草药、非处方药和膳食补充剂的详细信息，包括服用量和最后一次服用时间。如果可能的话，检查非处方药的成分。用于治疗肺炎的解热消炎药可能会导致肝损伤或肝衰竭。

已有肝炎病感染对于HBVDNA阳性的肝功能衰竭患者，可同时给予基础药物抗病治疗。建议优先考虑恩替卡韦、替诺福韦二吡呋酯等核苷类似物。

4.并发症的综合治疗

1.脑水肿、颅内压增高患者应给予甘露醇、袢利尿剂、人白蛋白、人工肝等支持治疗。

2.肝性脑病时，控制消化道出血，纠正电解质紊乱，控制蛋白质摄入和营养支持，口服可酸化肠道的乳果糖或乳糖醇，或高浓度灌肠，促进氨排泄，调节微生物，减少肠道炎症源，吸收素。根据患者电解质和酸碱平衡情况，可选用精氨酸、天冬氨酸鸟氨酸等降氨药物。为了纠正氨基酸失衡，请酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸和精氨酸的混合物。

3.出现感染体征时，首先应根据经验选择抗感染药物，并根据病原学检查和药敏试验结果及时调整药物。

4.低钠血症和顽固性腹水托伐普坦是一种精氨酸加压素V2受体阻滞剂，可选择性阻断***管主细胞的V2受体，促进游离水排泄，成为治疗低钠血症和顽固性腹水的新方法。对于顽固性腹水患者，建议先使用速尿和螺内酯联合用药，进行腹部穿刺引流腹水，并注射白蛋白。

5AKI和肝肾综合征纠正低血容量，积极控制感染，避免肾性药物，使用晶体、白蛋白或血浆增加血容量。

6出血常规建议预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。对于门脉高压出血患者，首选生长抑素类似物降低门静脉压力，对于弥漫性血管内凝血患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等补充凝血因子，并可给予血小板。对于显着下降的患者，可以施用生长抑素类似物。确认维生素K1缺乏后，可给予血小板输注，并可短期使用维生素K1。

二、非生物人工肝支持治疗

人工肝是治疗肝衰竭的有效方法之一，它具有基于肝细胞强大的再生能力的治疗机制，通过外部机械、物理、化学、可以改善体内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生和肝功能恢复创造条件，或者等待接受肝脏移植的机会。适应症包括各种原因引起的早、早、中期肝功能衰竭患者，PTA20%40%的患者适宜。由于治疗风险较高，临床医生必须权衡利弊，谨慎进行治疗。

三重肝移植

肝移植是治疗多种原因引起的中度至进行性肝功能衰竭最有效的方法之一，适用于对积极的综合治疗和/或人工肝治疗无反应以及经治疗后病情仍无好转或恢复的患者。以上方法。方法。新型冠状病肺炎导致的严重呼吸衰竭需要最大程度的通气支持或体外膜肺氧合（ECMO）支持。